Быстрая навигация: Каталог статей Иные вопросы Управление качеством медицинской помощи путем оптимизации документооборота (Самусь И.В., Каминская О.Н., Грачева Т.Ю.)

Управление качеством медицинской помощи путем оптимизации документооборота (Самусь И.В., Каминская О.Н., Грачева Т.Ю.)

Дата размещения статьи: 17.07.2014

Для получения полной и достоверной информации о пациенте, доступности качественной медицинской помощи, а также для решения ряда других вопросов организации ее оказания необходимы стандартизованные знания ведения первичной медицинской документации. Данные сведения необходимы для организации лечебно-диагностического процесса, мониторинга за состоянием здоровья пациентов, для проведения контроля его внутреннего качества. Первичная медицинская документация - это юридический документ (ст. 55, ст. 71 ГПК РФ, ст. 74, ст. 81 УПК РФ), поэтому является письменным доказательством в суде при урегулировании конфликтов между врачами и пациентами, а также первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи. Большинство медицинских работников не оценивают значимость данного вопроса, традиционно считая "бумажную" работу второстепенной, требующей ненужных и больших трудозатрат. Почерк врачей часто неразборчив, его не может понять ни пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт, что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе.
Известны судебные и экспертные случаи, когда соблюдение правильного оформления документации избавляло врача от судебного преследования. Только грамотно и правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу избежать конфликтных ситуаций с пациентом и санкций надзорных органов.
Первичная медицинская документация, независимо от ее формы (ф. 003/у, 025/у-04, 096/у и др.), используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Наблюдаемая тенденция роста количества досудебных и судебных разбирательств свидетельствует о необходимости усовершенствования системы контроля качества медицинской помощи, оценки работы медицинских работников и, как следствие, повышения требований к ведению первичной медицинской документации.
Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации - это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.
Большинство форм первичной медицинской документации было утверждено Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Необходимо обратить внимание, что Приказ N 1030 был отменен Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750, но до настоящего времени новые учетные формы не были утверждены, поэтому большая часть медицинских учреждений продолжает использовать формы, установленные Приказом N 1030. Правомерность использования недействующего законодательства подтверждается письмом Минздравсоцразвития России от 30.10.2009 N 14-6/242888, в котором ссылкой указана соответствующая рекомендация Министерства здравоохранения. Некоторые формы были утверждены другими документами, такими как Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" и Приказ Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 N 169 "Об утверждении учетной формы N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств".
Общие требования к ведению первичной медицинской документации были регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 с изменениями, внесенными Приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338 "О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного", от 25.01.1988 N 50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". Приказ N 1338 фактически утратил силу с изданием Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255, а Приказ N 50 отменен Приказом Минздравсоцразвития России от 12.11.2009 N 893. Также следует упомянуть Приказ Минздрава России от 09.06.1986 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм", применение некоторых положений которого может повлечь иногда негативные правовые последствия как для медицинских организаций, так и для медицинского работника.
Любые формы ведомственного контроля качества медицинской помощи проходят документарную экспертизу путем анализа документов (п. 7 Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1340н), поэтому от качества заполнения первичной медицинской документации зависит результат проверки страховой компанией, прокуратурой, заключение посмертного эпикриза и др.
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" регламентированы общие принципы и порядок контроля качества медицинской помощи. Приложение 8 указанного Приказа описывает перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), включающий большое количество дефектов, объединенных в пять основных групп. Одну из групп составляют дефекты оформления медицинской документации. Согласно п. 4 Приказа ФФОМС N 230 дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации являются:
- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
- дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);
- отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях;
- наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) и др.
По данным анализа 1200 медицинских карт амбулаторных больных и 1210 медицинских карт стационарных больных Ю.Д. Сергеев и Ю.В. Бисюк (2008 г.) в 100% случаев выявили те или иные недостатки оформления документации. Наиболее распространенными дефектами ведения первичной медицинской документации являются следующие:
- отсутствие обоснования госпитализации, установленного предварительного и клинического диагнозов, дефекты в описании жалоб, анамнеза, объективного обследования;
- отсутствие обоснования необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства;
- отсутствие добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;
- неправильное оформление записей в связи с назначением лекарственной терапии;
- отсутствие указаний на результаты проведенных лечебных мероприятий;
- отсутствие этапных эпикризов и сведений о динамическом наблюдении за больным;
- отсутствие указания времени осмотра пациента лечащим врачом, консультантами, времени проведения оперативного вмешательства;
- отсутствие необходимых подписей (лечащего врача или зав. отделением);
- низкая информативность дневников, записей консультантов и эпикризов;
- формальный характер записей, небрежные и неразборчивые записи, нарушение хронологического порядка изложения данных.
Также дефектами ведения первичной медицинской документации могут быть:
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы КМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
Отсутствие в первичной документации отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.
Для обеспечения достоверной информации о каждом больном должна быть использована единая система записей. Кроме того, записи должны быть читабельными, четкими; подписанными медицинским персоналом и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью (подпись и расшифровка).
Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для обеспечения лечащему врачу возможности оказания эффективной помощи больному, возможности оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение; консультанту - возможности ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра. Также должно быть возможным извлечение информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, для чего необходимо создание стандартизованного формата записей, упрощающих ведение медицинских карт, уменьшая время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания.
За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ. Необходимо отметить, что дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.
Одним из способов повышения качества заполнения первичной медицинской документации представляется разработка новых унифицированных требований к ведению первичной медицинской документации. Наличие самих требований недостаточно для того, чтобы изменить принятую практику. Необходимо, чтобы врачи были знакомы с документами и были согласны с их содержанием, поэтому такие документы необходимо разрабатывать в соответствии с современной методикой, которая позволяет учесть все детали реальной практики и интересы всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом максимальное количество стандартизованной информации должно быть автоматизировано с использованием компьютерных технологий.
Кроме того, для применения врачами установленных требований ведения первичной медицинской документации необходимо материальное стимулирование самих врачей, что может быть установлено положениями, приказами медицинских организаций.
Не менее эффективным способом является проведение внутренней плановой экспертизы качества медицинской помощи, результатом которой может быть дисциплинарная ответственность медицинского работника, а также своевременное устранение дефектов ведения первичной медицинской документации.
Заключение: для повышения управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях следует проводить оптимизацию оформления первичной медицинской документации.

Если вы не нашли на данной странице нужной вам информации, попробуйте воспользоваться поиском по сайту:

Вернуться на предыдущую страницу

Последние новости

Бесплатная консультация юриста по телефонам:

Москва, Московская область
+7 (499) 703-47-96
Санкт-Петербург, Ленинградская область
+7 (812) 309-56-72
Федеральный номер
8 (800) 555-67-55 доб. 141

Звонки бесплатны.
Работаем без выходных

25 сентября 2020 г.
Проект Федерального конституционного закона № 1024645-7 "О Правительстве Российской Федерации"

Президентом РФ внесен в Государственную Думу новый ФКЗ определяющий статус Правительства РФ, организационно-правовые основы его формирования и деятельности. Кроме того законопроектом устанавливается порядок назначения на должность членов Правительства РФ, а также закрепляются полномочия Правительства РФ в различных сферах деятельности.

19 сентября 2020 г.
Проект федерального закона № 1023318-7 "О внесении изменений в статью 57 Земельного кодекса Российской Федерации"

Цель законопроекта - внесение изменений в пп. 4 и 5 п. 1 ст. 57 Земельного кодекса РФ в части уточнения случаев, в связи с которыми возникающие ограничения прав собственников земельных участков, землепользователей, землевладельцев и арендаторов земельных участков подлежат возмещению, что позволит снять имеющуюся в правоприменительной практике правовую неопределенность.

15 сентября 2020 г.
Проект федерального закона № 1021303-7 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам создания и обеспечения функционирования информационной системы "Одно окно" в сфере внешнеторговой деятельности"

Цель законопроекта - упрощение административных процедур и сокращение барьеров в сфере международной торговли, организация взаимодействия участников внешнеторговой деятельности с органами государственной власти, органами и агентами валютного контроля , а также иными организациями в соответствии с их компетенцией в электронной форме по принципу "одного окна".

2 сентября 2020 г.
Проект Федерального закона № 1015918-7 "О маркетплейсе"

Маркетплейс, согласно ст. 1 законопроекта - это программное обеспечение, которое позволяет реализовывать другое программное обеспечение. Цель законопроекта - устранение перекоса, создавшегося из-за неуплаты налога на прибыль владельцами маркетплейсов по месту получения выручки. Помимо этого законопроект также уменьшит кадровый "голод" из-за отъезда кадров в сфере компьютерных технологий за границу. В связи с принятием федерального закона "О маркетплейсе" потребуется внесение изменений в КоАП РФ в части установления дополнительных штрафов.

25 августа 2020 г.
Проект Федерального закона № 1013075-7 "О внесении изменений в статью 21 Федерального закона "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"

Законопроектом предлагается сокращение срока аккредитации филиала, представительства иностранного юр. лица; введение ограничения на назначение руководителем филиала (представительства) иностранного юр. лица на определенный срок для физических лиц, ранее задействованных в создании и деятельности юр. лиц с признаками фиктивной деятельности; установление запрета на аккредитацию нового филиала (представительства) иностранному юр. лицу, имеющему задолженность перед бюджетной системой РФ.