Главная Новости Общие вопросы Формы деятельности Договоры Виды деятельности Вопрос-ответ Контакты

Быстрая навигация: Каталог статей > Отдельные виды предпринимательской деятельности > Медицинская и фармацевтическая деятельность > Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции (Божченко А.П.)

Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции (Божченко А.П.)

Дата размещения статьи: 31.10.2016

По данным ВОЗ, в разных странах мира риск стать жертвой врачебной ошибки при оказании медицинской помощи в среднем составляет 1:10, а риск умереть - примерно 1:300 [1]. Одним из неблагоприятных последствий ошибки является причинение ятрогенного (от греч. iatros - врач, genes - порождение) повреждения или заболевания.

Термин "ятрогения" впервые был употреблен немецким психиатром O. Bumke в 1925 году для обозначения заболевания, обусловленного неосторожными высказываниями или поступками врача [2]. Достаточно быстро новое понятие и обозначающий его термин закрепились в медицинской среде, а затем и вышли за ее пределы. В немалой степени этому способствовали недостатки понятийного аппарата, используемого в то время при анализе неблагоприятных последствий, возникающих в результате взаимодействия пациента и врача, а также неоднозначное отношение к таким близким понятиям, как "врачебная ошибка" и (позже) "дефект медицинской помощи".

В настоящее время не только врачи, но и юристы - представители страховых компаний [3], адвокаты, а в ряде случаев следователи и судьи [4] все чаще пользуются этим понятием, хотя, как известно, в уголовном и гражданском законодательстве большинства стран (включая Россию) не предусмотрены ятрогенные преступления и ятрогенные гражданско-правовые последствия [5].

Согласно МКБ-10, ятрогения - это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий [6]. По своему значению это определение близко к оригинальному [2], хотя и несколько шире его.

В еще более широком смысле слова, распространенном преимущественно в системе организации здравоохранения, ятрогения понимается как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Расширение толкования понятия "ятрогения" происходит за счет включения в него не только последствий (осложнений) правильных действий, но и части благоприятных исходов, если последние были нежелаемы (не предусматривались объемом медицинского вмешательства, не оговаривались при даче информированного согласия на вмешательство). Такое толкование термина поддерживается в юридической среде (прежде всего в сфере гражданского судопроизводства), поскольку расширяет спектр юридических коллизий, требующих своего процессуального разрешения [4].

В более узком значении слова, характерном для среды патологоанатомов и части врачей клинического профиля, ятрогения - это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода [7]. Последствия правильных действий исключены из этого определения (непоказанные действия также следует считать неправильными), что сделано намеренно, с целью выделить с помощью этого термина ту часть дефектов, которая требует особого рассмотрения и изучения в профессиональном сообществе врачей, принятия по ним профилактических мер для предупреждения в будущем, вынесения, если требуется, дисциплинарных или иных решений администрацией медицинского учреждения.

Таким образом, ятрогения в этом "узком" варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков.

Как известно, для решения вопроса о правильности оказанной медицинской помощи и ее влиянии на исход уголовным и гражданским законодательством предусмотрено назначение и производство судебно-медицинской экспертизы. Между тем в судебной медицине доминирует (хотя и не является единственным) иной подход к толкованию "ятрогении", и значимость ее по делам такого рода более чем скромная (основным понятием оказывается "вред, причиненный здоровью человека").

В Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи [8] рекомендуется толкование, представленное в МКБ-10, исходя из которого ятрогенными считаются последствия как неправильных, так и правильных действий. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий безотносительно к тому, имеются или отсутствуют при этом признаки вреда, причиненного здоровью человека.

Заслуживает внимания и положение о том, что "в случае наступления благоприятного исхода лечения, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается" [8]. Таким образом, недостатки оказания медицинской помощи, к которым, несомненно, могут быть отнесены и случаи ятрогении, априори не являются эквивалентом вреда, причиненного здоровью.

Указанное выше положение означает, что даже если будет причинено серьезное повреждение (например, повреждение крупного артериального сосуда во время операции), но исход окажется благоприятным (повреждение будет своевременно обнаружено, устранено и опасность кровопотери ликвидирована), оно не квалифицируется как вред, причиненный здоровью человека. Разумеется, такое повреждение должно быть отнесено к разряду ятрогенных и, как следствие, занять соответствующее место в диагнозе: как основное или составная часть основного заболевания, если выполнявшиеся медицинские действия не были показаны; или как осложнение основного, если медицинские действия, выполнявшиеся по поводу основного заболевания, оказались технически неправильными [7]. Но вывод о наличии или отсутствии вреда, причиненного здоровью человека, должен решаться не на основании критерия "ятрогенности" - для этого имеется своя законодательная и нормативная правовая регламентация [5, 8 - 10].

В связи с изложенным нельзя не обратить внимания на тенденцию последних лет к наделению "ятрогении" исходно не свойственными ей смыслами некоего квалифицирующего критерия. Если еще 10 - 20 лет назад в судебно-медицинской литературе термин "ятрогения" не использовался вовсе или же его употребление ограничивалось одним лишь упоминанием о существовании (причем только в первоначальных смыслах), то в последние годы на страницах научной печати, в работе научно-практических конференций и круглых столов открылась дискуссия о новом содержании понятия. В ходе такой дискуссии нередко высказываются диаметрально противоположные суждения, часто далекие от исходного значения слова и от определения ятрогении, данного ВОЗ.

В 2014 году вышло в свет первое отечественное национальное руководство по судебной медицине, в котором имеется отдельная глава под названием "Неблагоприятные последствия медицинской помощи (ятрогении)" [11]. Раскрывая различные варианты значения понятия, авторы главы заключают, что "ятрогения (с судебно-медицинской точки зрения) - это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий". На наш взгляд, такая формулировка является неточной - ятрогения и вред, причиненный здоровью человека, являются понятиями, имеющими не только различную историю происхождения, что очевидно, но и неодинаковое содержание в настоящем. Справедливости ради отметим, что авторы главы тут же уточняют, что ятрогенные повреждения выделяются в особую группу только из-за специфики возникновения и для обобщения таких повреждений, но не для оценки правильности действия врача (согласно "Правилам формулировки диагноза..." [12], ятрогения не обусловлена правильностью исполнения медицинских воздействий).

Вместе с тем подобного рода определения нередко порождают (причем закономерно, в развитие указанной выше точки зрения [11]) неверное толкование понятия и среди юристов. По мнению И.О. Никитиной [4], например, ятрогенные преступления - это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния (выделено нами. - Авт.) медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациента.

На наш взгляд, постановка проблемы "ятрогенных", то есть порожденных врачами, преступлений является излишне претензионной. В настоящее время, когда доминирует представление о ятрогении, сформулированное в МКБ-10, обоснованно говорить лишь о ятрогенных повреждениях и заболеваниях. Разумеется, понятие "ятрогения" все шире используется в медицине и юриспруденции. И в этой связи наблюдается естественный процесс развития данного понятия, при котором возможно его неоднозначное толкование, причем как среди врачей различных специальностей, так и среди правоприменителей (представителей страховых компаний, следователей, прокуроров, адвокатов, судей и др.). Но вряд ли стоит считать оправданным столь радикальный отход от его первоначального значения [2, 6].

Обобщая различные точки зрения, отметим, что медицинское воздействие врача (а равно и иных медицинских работников) и системы здравоохранения в целом на пациента может быть правильным или неправильным, своевременным или несвоевременным, как следствие - надлежащим или ненадлежащим. Последствия же взаимодействия пациента с врачом и с системой здравоохранения могут быть запланированными или незапланированными, ожидаемыми или неожидаемыми, благоприятными или неблагоприятными для пациента, как следствие - без причинения или с причинением вреда его здоровью (в юридическом смысле). Для их обозначения (главным образом для последствий с негативным оттенком) внутри профессиональной (медицинской) среды используются различные понятия: "дефект медицинской помощи", "врачебная (медицинская) ошибка", "ятрогения", "медицинское происшествие" [13] и др.

Основным содержанием врачебной ошибки и дефекта медицинской помощи (как более общего понятия) является прежде всего характеристика действия; смысловые оттенки последствия имеют второстепенное значение (хотя и ошибки, и дефекты могут классифицироваться по видам вызываемых ими последствий, а слово "дефект" несет в себе дополнительный смысловой оттенок в виде последствия - изъян, брак). Ятрогения же исключительно отражает последствие действия (и в этом она отчасти сходна с вредом, причиненным здоровью, но не равнозначна ему).

Врачебная ошибка, дефект медицинской помощи имеют признак неправильности (при этом дефект медицинской помощи в отличие от врачебной ошибки может быть обусловлен не только действиями врача, но и пациента - например, позднее обращение за медицинской помощью). Ятрогения признака неправильности в качестве специфической характеристики не имеет - она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание понятия согласно МКБ-10).

Врачебная ошибка, дефект медицинской помощи могут привести к ятрогении, но не всегда (не обязательно) приводят к ней. Ятрогения может быть следствием врачебной ошибки (дефекта), но может иметь и другое происхождение - быть следствием неосторожности, случая (безотносительно правильности или неправильности действий), а также (согласно МКБ-10) результатом правильных действий.

Принципиально важно, что в медицине вообще и в судебной медицине в частности, стоящей на границе между медициной и юриспруденцией, ятрогения так же, как и другие близкие ей понятия, не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет (не должна влечь) сама по себе какие-либо правовые последствия. Она не является по определению общественно опасным деянием. Постановка проблемы "ятрогенных" преступлений является претензионной. Скорее можно говорить о ятрогенном травматизме, так же как о спортивном, сельскохозяйственном, военном или каком-либо ином его виде, когда в основу классификации положен вид деятельности (занятия) человека.

Литература

1. URL: http://www.reuters.com/article/2011/07/21/ussafety-idUSTRE76K45R20110721.
2. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1925. N 51 (1). S. 3.
3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" // СПС "Гарант". URL: http://base.garant.ru/12182428/#ixzz41Nb4ponm.
4. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. 22 с.
5. Российская Федерация. Законы. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: ГроссМедиа, 2006. 176 с.
6. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. URL: http://www.mkb10.ru.
7. Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: ДНК, 2014. 224 с.
8. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации. М.: Красногорский полиграфический комбинат, 2015. 28 с.
9. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 N 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" // Российская газета. 2007. N 4448.
10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" // Российская газета. 2008. N 4745.
11. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / Под ред. Ю.И. Пиголкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 728 с.
12. Правила формулировки диагноза. Часть II "Ятрогении (патология диагностики и лечения)" / Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. М., 2006. С. 3.
13. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики - сверхактуальная научно-практическая проблема // Медицинское право. 2016. N 2. С. 3 - 5.

Если вы не нашли на данной странице нужной вам информации, попробуйте воспользоваться поиском по сайту:



Вернуться на предыдущую страницу

Последние новости
  • Москва, Московская область
    +7 (499) 703-47-96
  • Санкт-Петербург, Ленинградская область
    +7 (812) 309-56-72
  • Федеральный номер
    8 (800) 555-67-55 доб. 141

Звонки бесплатны.
Работаем без выходных


25 января 2019 г.
Проект Федерального закона № 632702-7 "О внесении изменения в статью 19 Федерального закона "О валютном регулировании и валютном контроле"

В целях исключения негативного влияния на финансовый рынок и стабильность внутреннего валютного рынка законопроектом предлагается наделить Банк России полномочиями по согласованию перечня резидентов, которые могут не репатриировать денежные средства в Российскую Федерацию в связи с введением в отношении них мер ограничительного характера.




19 января 2019 г.
Проект Федерального закона № 628352-7 "О внесении изменений в Федеральный закон "О рынке ценных бумаг" и Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "О рынке ценных бумаг" и статью 3 Федерального закона "О саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка"

Законопроектом вносятся изменения в статью 6.1 Федерального закона "О рынке ценных бумаг", которые предоставляют возможность участникам финансового рынка, оказывающим услуги по финансовому консультированию и являющимся членами соответствующей саморегулируемой организации в сфере финансового рынка, определить признаки индивидуальной инвестиционной рекомендации в базовом стандарте данной саморегулируемой организации.




11 января 2019 г.
Проект Федерального закона № 621469-7 "О внесении изменения в статью 1 Федерального закона "Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации"

Законопроектом предлагается не распространять на хозяйствующих субъектов, выручка которых от реализации товаров за последний календарный год не превышает четырехсот миллионов рублей, действие частей 1 и 2 статьи 9 Федерального закона, которые устанавливают обязанности по размещению информации об условиях отбора контрагента для заключения договора поставки и об условиях такого договора на своем сайте в сети "Интернет".




1 января 2019 г.
Вступил в силу Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 251-ФЗ "О внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

Цель закона - повышение эффективности входящих на страховой рынок организаций и защиты прав потребителей страховых услуг. Основная задача закона - совершенствование процедуры лицензирования субъектов страхового дела, в том числе внедрение процедуры оценки соискателя лицензии путем анализа планируемых им бизнес-процессов, а также процедуры регистрации юридического лица через Банк России одновременно с получением лицензии на осуществление страховой деятельности.




18 декабря 2018 г.
Проект Федерального закона № 614127-7 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Законопроект предлагает дополнить существующий порядок и условия обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств,  предусмотрев возможность заключения договора обязательственного страхования, который бы мог действовать в отношении любого транспортного средства, находящегося во владении страхователя, если оно соответствует типу (категории) и назначению транспортного средства, указанного в таком договоре.



В центре внимания:


Правовое регулирование научной и инновационной деятельности медицинских организаций (Демина М.А.)

Дата размещения статьи: 21.01.2019

подробнее>>

Проблемы применения медицинской доверенности (Степкин С.П.)

Дата размещения статьи: 09.01.2019

подробнее>>

Общий рынок лекарственных средств: правовое обеспечение в условиях экономической интеграции (Ершова И.В.)

Дата размещения статьи: 03.08.2017

подробнее>>

О правовом статусе медицинских работников (Внукова В.А.)

Дата размещения статьи: 01.04.2017

подробнее>>

О несовершенстве законодательства при доказательстве нарушения порядка медицинской деятельности (на примере случая из практики) (Акопов В.И., Маслов Е.Н.)

Дата размещения статьи: 29.03.2017

подробнее>>
Предпринимательство и право, информационно-аналитический портал © 2011 - 2019
При любом использовании материалов сайта - активная ссылка на сайт lexandbusiness.ru обязательна.

Навигация

Статьи