Быстрая навигация: Каталог статей > Отдельные виды предпринимательской деятельности > Медицинская и фармацевтическая деятельность > Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной медицинском помощи в абдоминальной хирургии (Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев А.В.)

Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной медицинском помощи в абдоминальной хирургии (Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев А.В.)

Дата размещения статьи: 31.08.2012

Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Отсутствуют разработанные достоверные, научно обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи <1>.
--------------------------------
<1> Мурзанов М.М., Хасанов А.Г., Халиков А.А. Хирургические ошибки / Под ред. М.М. Мурзанова. Уфа, 2009. 432 с.; Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. 2008. С. 84 - 90; Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медикоорганизационные и правовые аспекты. СПб.: Издательство ДНК, 2002. С. 6 - 13, 47 - 54.

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в один из стационаров г. Москвы и Московской области в период с 2000 по 2008 гг. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в различных отделениях стационаров. Из них 75 (49,7%) женщин и 76 (50,3%) мужчин. Средний возраст составил 55,56 + 18,022 года, минимальный - 17 лет, максимальный - 89 лет. Длительность нахождения в стационаре составила в среднем около 6,03 + 3,86 суток, минимум - сутки и менее (4 часа), максимум - 16 суток.
Для того чтобы исследование было как можно более объективным, были выделены определенные критерии отбора карт. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных. Из объективных факторов, способствующих возникновению дефектов оказания медицинской помощи, допускалось наличие всего двух:
1) тяжелое состояние больного, тяжесть заболевания;
2) кратковременность пребывания в ЛПУ.
Необходимым критерием отбора служило и то, что срок от начала заболевания до госпитализации не должен был превышать 36 часов.
Анализ дефектов проводился по следующей схеме:
дефекты диагностики;
дефекты лечения: общие, лечебно-хирургические, лечебно-тактические;
дефекты организации медицинской помощи;
дефекты ведения и оформления медицинской документации:
а) дефекты написания заключительного клинического диагноза;
б) недостатки ведения истории болезни.
Всего анализ проводился по 118 пунктам.
Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило 2758 случаев. Дефекты диагностики составили 31,43% от общего количества, дефекты лечения - 28,75%, дефекты организации медицинской помощи - 3,73%, дефекты ведения и оформления медицинской документации - 36,07%. Наиболее часто встречаются дефекты ведения и оформления медицинской документации.
Анализ медицинских карт стационарных больных обнаружил, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения истории болезни встречались в 77,49% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде краткости, шаблонности, стереотипности записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного (35,7%). Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 29,8% карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 29,2% карт. Небрежность написания, неразборчивый почерк, записи разными чернилами и почерками, исправления - в 35,7% карт.
Дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 22,51% случаев. Основными дефектами написания заключительного клинического диагноза стали его неполнота (25,2%) и отсутствие кода или неверный код основного заболевания согласно принятой МКБ (33,1%).
Дефекты диагностики также встречались в каждом проанализированном случае и составили 31,25% от общего числа дефектов оказания МП. Основным из них стала недооценка тяжести состояния больного, что было отмечено более чем в 60% случаев, неполное лабораторно-инструментальное обследование - в 56,9%, непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 44,4%.
Дефекты лечения составили 28,68% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 39,22%. Технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа или отсутствие ассистента составили 57,2% от общего числа оперированных больных. Неверная тактика оперативного вмешательства отмечена у 48,7% больных, неверный объем оперативного вмешательства - у 46,2%. Также отмечен высокий уровень технических дефектов в период послеоперационного лечения и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 32,5% наблюдений.
Лечебно-тактические дефекты выявлены в 31,77% от всех дефектов лечения. Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 18,8% больных, ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 23%, неверное определение сроков/времени хирургического лечения - у 50,4%. Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 39,3% оперированных больных.
Дефекты организации медицинской помощи составляют 3,73% от всех дефектов. Наиболее часто среди данной группы отмечены следующие дефекты: несвоевременная госпитализация или перевод больного в другой стационар или отделение - 6,6%, несвоевременный вызов необходимого консультанта - 17,8%.
При дальнейшем изучении совпадений различных диагнозов выяснилось, что совпадение основного заболевания диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов отмечено в 68 случаях. Совпадение основного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 88 случаях. Совпадение во всех трех диагнозах - 52. Отсутствие совпадений во всех трех диагнозах - 45 случаев. Совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза - 9 случаев.
Изучение дефектов позволяет выделить объективные и субъективные причины возникновения дефектов оказания МП. Среди объективных причин можно выделить наиболее часто встречающиеся причины. Несоблюдение регламентированной системы диагностики выявлено при лечении 56,9% больных. Большой процент встречаемости отмечен для таких причин, как отсутствие динамического наблюдения за больным (30,5%), несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения 27,8%, непроведение необходимых консультаций специалистов 17,8%. Трудности дифференциальной диагностики выявлены в 16,5% случаев, кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении - 4,6%. Позднее обращение за медицинской помощью и крайне тяжелое состояние больного - 3,4%.
Среди субъективных причин ведущее место принадлежит недостаточному объему обследования больных (56,3%), поспешности в обследовании больных (46,35%), переоценке данных лабораторных и инструментальных методов и консультаций (31,7%); невнимательному, поверхностному, поспешному, небрежному обследование больного (31,7%).
Прямым следствием дефектов оказания МП является закономерное развитие неблагоприятных исходов того или иного этапа лечения.
Из общего числа случаев первичное оперативное вмешательство проводилось у 117 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 70 оперированных больных. Наиболее часто послеоперационные осложнения возникали после операций на кишечнике (25 случаев) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (22 случая).
Одно из первых мест хирургического лечения занимает такой дефект, как неверное определение сроков оперативного вмешательства - 35,7%: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 54 больных и составила в среднем 16,04 часа, минимум - 2 часа, максимум - 120 часов. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часа, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.
Количество повторных оперативных вмешательств составило 45 случаев. Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 88,6% случаев. Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.
Количество выявленных и указанных в окончательном клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки составляет 111 случаев. Основную группу осложнений составляет послеоперационный перитонит (35,2%), на втором по частоте - несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%) и, наконец, прогрессирующий перитонит (7,2%). В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений. Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 41,2%, далее идет нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей - 14,7% случаев и абсцесс брюшной полости - 8,8% случаев.
Основной причиной перитонита после первичного оперативного лечения является техническая ошибка, а после повторного оперативного лечения - прогрессирование исходного инфекционного процесса.
Количество случаев клинической гипердиагностики осложнений послеоперационного периода составило 16, что привело к ошибочным релапаротомиям, которые занимают особое место среди повторных операций.
Количество неоперированных больных составило 34 из 151, что составляет 22,5% от общего числа. В экстренном первичном оперативном лечении по клиническим данным нуждалось 4 больных, по данным патологоанатомических заключений - 30. Всего выявлено 630 случаев дефектов при оказании медицинской помощи больным, не подвергшимся хирургическому лечению, что составляет 22,84% от общего числа дефектов.
Количество больных работоспособного возраста - 80 из 151, что составляет около 53%.
Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% от их общего числа составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебного процесса. В большинстве случаев это приводит к неблагоприятным последствиям для пациентов.
Проведенное социологическое исследование врачей-хирургов в экстренной абдоминальной хирургии путем анонимного анкетирования в медицинских учреждениях г. Москвы дало следующие результаты.
Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии в среднем составил 11,4 + 2,7 года. Квалификационную категорию по специальности имели 53% опрошенных хирургов. Подавляющее большинство респондентов ученой степени не имели. Большинство оперативных вмешательств выполнялись опытными хирургами со стажем работы 11 - 15 лет. Основными источниками повышения своего профессионального уровня большинство хирургов отметили чтение специальной медицинской литературы и посещение научных конференций.
Согласно опросу, почти каждый третий хирург признавался о допущении им врачебной ошибки, которая привела к неблагоприятному исходу. При этом каждый четвертый опрошенный хирург не станет сообщать об этом руководству в связи с возможным наказанием и потерей авторитета среди коллег. Поставить в известность руководство о допущенной ошибке готовы в обязательном порядке лишь 40,5% хирургов, мотивируя это тем, что руководство поможет исправить ошибку.
Основной причиной возникновения конфликтных ситуаций является негативный настрой родственников пациента (42,7%). Основным путем разрешения конфликтной ситуации хирурги считали попытку самостоятельного разрешения ситуации, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%). В случае возникновения конфликтной ситуации в своей защищенности уверены 84% респондентов.
Указать в медицинской карте стационарного больного о допущенной ошибке готовы всего 18,5% хирургов. Не укажут о допущенной ошибке 81,5% хирургов: 37,5% не видят в этом необходимости, а 44% респондентов не хотят лишних проблем.
Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. Большинство хирургов (57%) оформляют медицинскую документацию тогда, когда на это есть время.
Основной функцией медицинской карты стационарного больного хирурги признают юридическую (40%). В условиях ограниченности во времени и высокой загруженности хирурга при лечении больных в экстренной абдоминальной хирургии заполнение настоящей формы медицинской карты стационарного больного требует много времени.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов профессиональных ошибок врачей-хирургов по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма оценки профессиональных ошибок врачей-хирургов. В качестве критериев оценки дефектов оказания медицинской помощи выделим следующие:
- оценка качества медицинской помощи в сравнении со стандартами ее оказания;
- установление наличия того или иного дефекта оказания МП по этапам ее оказания;
- установление наличия неблагоприятного исхода оказания МП;
- в случае наличия ДОМП и/или неблагоприятного исхода лечения выяснение причины их возникновения;
- установление наличия или отсутствия причинной связи между дефектами оказания МП и неблагоприятным исходом лечения;
- определение наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания хирургической помощи и тем или иным исходом лечения.
В том же случае, если в действиях врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента во время выполнения лечебно-диагностических манипуляций может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике, обусловленный особенностями организма пациента.
В случае наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, врач может привлекаться к административной ответственности, если между действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена прямая причинно-следственная связь, то врач может привлекаться к гражданской или уголовной ответственности.

Если вы не нашли на данной странице нужной вам информации, попробуйте воспользоваться поиском по сайту:



Вернуться на предыдущую страницу

Последние новости
  • Вся Россия

Звонки бесплатны.
Работаем без выходных


29 декабря 2021 г.
Проект Федерального закона № 48749-8 "О внесении изменений в Федеральный закон "О потребительском кредите (займе)" и отдельные законодательные акты Российской Федерации"

Целью законопроекта является защита прав заемщиков по договору потребительского кредита (займа). В соответствии с указанной целью, законопроект направлен на совершенствование порядка расчета полной стоимости потребительского кредита, касающегося максимально точной оценки расходов заемщика, которые связанны с получением потребительского кредита.




25 декабря 2021 г.
Проект Федерального закона № 46071-8 "О внесении изменений в Федеральный закон "О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами" и отдельные законодательные акты Российской Федерации"

В связи с тем, что деятельность платежных агентов сконцентрирована в социально значимых сегментах рынка платежных услуг, законопроектом устанавливаются расширенные требования к лицам, осуществляющим деятельность по приему платежей физических лиц. Также Банк России наделяется полномочиями по осуществлению контроля (надзора) за деятельностью операторов по приему платежей.




20 декабря 2021 г.
Проект Федерального закона № 42326-8 "О внесении изменений в части первую и вторую Гражданского кодекса Российской Федерации"

Целью законопроекта является недопущение заключения сделок, влекущих отчуждение собственниками общего долевого имущества, в результате которых не выделенная в натуре доля в праве на неделимый объект собственности переходит к посторонним лицам в нарушение прав и законных интересов совладельцев.




10 декабря 2021 г.
Проект Федерального закона № 36447-8 "О внесении изменений в часть 4 статьи 15.5 ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты РФ"

Законопроект обращен на урегулирование отношений, связанных с открытием счетов эскроу. В целях исключения давления со стороны застройщика на участников строительства и урегулирования отношений предлагается уточнить в Законе № 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве..." норму о сроке условного депонирования.




3 декабря 2021 г.
Проект Федерального закона № 29564-8 "О внесении изменения в Федеральный закон "О развитии сельского хозяйства"

Целью законопроекта является создание правовой базы для деятельности информсистемы информационных ресурсов агропромышленного комплекса, которая дозволит обеспечить перевод в электронный вид, убыстрение процессов получения и увеличение эффективности мер госпомощи в сфере сельхозпроизводства, также сокращение издержек сельскохозяйственных производителей товаров на представление отчетности и её перевод в электронный вид.



В центре внимания:


Правовые аспекты баланса интересов: фармацевтические компании - инноваторы и производители дженериков (Паземова Е.И.)

Дата размещения статьи: 24.12.2021

подробнее>>

Правовые проблемы инновационной деятельности в сфере обращения медицинских изделий (Расаева Х.А.)

Дата размещения статьи: 06.03.2021

подробнее>>

Актуальные вопросы обращения медицинских изделий (Полинская Т.А., Шишов М.А.)

Дата размещения статьи: 01.02.2021

подробнее>>

Приостановление действия лицензии на осуществление медицинской, фармацевтической деятельности в административном (внесудебном) порядке (Рощин Д.О., Плутницкий А.Н., Чимбирева А.А.)

Дата размещения статьи: 11.12.2020

подробнее>>

Патентование способов лечения и диагностики: опыт зарубежных стран, выбор России (Ворожевич А.С.)

Дата размещения статьи: 07.12.2020

подробнее>>
Предпринимательство и право, информационно-аналитический портал © 2011 - 2022
При любом использовании материалов сайта - активная ссылка на сайт lexandbusiness.ru обязательна.